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如何正确地使用医疗保险基金

时间:2015-10-15  来源:云南网  作者:记者 李星佺 张成

  医疗保险基金是老百姓的救命钱,基金的安全性、可持续性和使用绩效直接关系每一位参保人员的切身利益。

  近期,云南省人社厅在全省范围内开展医保卡违规购物套现问题集中整治行动,严厉打击定点药店医保卡违规购物套现行为。

  省人社厅相关负责人介绍,医保卡购物套现行为是职工医保基金使用方面出现的违规违法情况之一,此外,还有伪造住院医疗费用信息骗取统筹基金,医疗机构要求患者在院外或门诊购买药品耗材等突出现象值得警惕。

  为保证基金的安全,保障全体参保人员正当的医保待遇,10月14日,省人社厅相关负责人就如何正确使用医疗保险等问题接受了记者采访。

  职工医保基金包括统筹基金和个人账户基金

  据介绍,职工医保基金由用人单位和个人共同缴费形成,包括统筹基金和个人账户基金。其中单位缴费形成统筹基金,主要用于参保人员住院和门诊重大疾病医疗费用的报销。个人账户基金由个人缴费和单位缴费按比例划入组成,主要用于定点医疗机构门诊医疗费用支付和定点药店购买药品等费用支付。

  统筹基金支付范围。统筹基金主要用于参保人员住院和门诊重大疾病医疗费用的报销,具体包括住院费用、门诊慢性病特殊病费用、门诊特殊检查、门诊急诊抢救四个方面。

  住院费用方面,符合国家和省规定的三个目录(药品目录、诊疗服务项目和服务设置标准)范围内的医疗费用,在起付标准和最高支付限额内,按照不同级别医疗机构的报销比例由统筹基金支付,个人住院只需支付应由自己承担的医疗费用,其余由医保中心和医院进行结算。职工医疗保险基金实行州市级统筹管理。具体起付标准、最高支付限额和报销比例由各州市自行制定,略有不同。

  例:省本级住院费用医保报销政策 统筹基金 三级医院 二级医院 一级医院 在职 退休 在职 退休 在职 退休 起付标准 880元 550元 400元 报销比例 85% 89% 88% 92% 91% 95% 最高支付限额 8万元 备注:省本级基本医疗保险最高支付限额8万元用完后,自动进入大病补充医疗保险支付,住院报销比例统一提高到90%,最高可再报销25万元。

  门诊慢性病特殊病费用方面,据了解,云南省规定的慢性病包括精神病、癫痫 、帕金森氏病、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIº、IIIº、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病共26类。符合上述规定病种的参保人员门诊就医,在规定用药、诊疗范围内,超过起付标准的门诊医疗费可由统筹基金报销80%左右。每年最高报销2000-5000元左右。

  特殊病包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病(新增)共计6类。门诊就医按照住院待遇享受统筹基金报销。

  门诊特殊检查方面,云南省规定了磁共振、CT、彩超等26项特殊检查项目,统筹基金报销70%,个人负担30%。

  门诊急诊抢救方面,门诊急诊抢救(含120急救车)的医疗费按住院待遇报销。

  个人账户基金使用范围,按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)规定,个人账户基金只能用于支付定点医疗机构发生的门诊医疗费用和定点零售药店购药费用。而目前,个人账户支付范围除了在医疗机构门诊支付规定医疗费用外,还扩展到以下六大类:所有“国药准字号”药品(包括医保药品目录外药品)、全部单位或复方中药饮片及药材;“卫消进字号”、“卫消准字号”、”“卫消字”、“卫消证字号”消毒用品;“国食健字号”、“卫食健字号”保健品;“食药监械(进)字号”、“食药监械(准)字号”、“食药监械(许)字号”医疗器械;原来国家规定不予报销的相关诊疗项目:如一般诊查费、挂号费、疫苗注射、远程可视医疗服务项目、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束(CT)、眼科准分子激光治疗仪大型医疗设备进行的检查、治疗项目。近视眼矫形术、洁牙、具有治疗或预防作用的眼镜、义齿、义眼、义肢;家庭账户功能。

  严肃处理医疗保险基金欺诈行为

  医疗保险基金是广大参保人员的救命钱,是高压线,任何组织和个人都有责任和义务确保医疗保险基金的安全、合法使用。

  省人社厅相关负责人介绍,针对医保基金管理,国家、省和各州市都出台了一系列法律、政策、规定,对规范基金使用、加强基金监管都有明确要求。对于各类违规、违法导致参保人员待遇受损、基金受损的行为,可以根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《劳动保障监察条例》、《医疗保险定点服务协议》等分别由社会保险行政部门、经办机构等相关部门进行处理、处罚;涉嫌违法构成犯罪的依法移交司法机关处理。

  据了解,2014年,根据相关法律法规规定,省人力资源和社会保障厅、省发展改革委、省公安厅、省财政厅、省卫生厅、省食药监局于联合下发了《云南省医疗保险反欺诈管理办法》,其中明确规定了基金征缴、支付环节中用人单位、个人、定点医疗机构、定点零售药店的二十二类欺诈行为。

  据介绍,任何医疗保险基金欺诈行为都将受到严肃处理。其中,单位或者个人骗取社会保险待遇的,由社会保险行政部门根据《社会保险法》第八十八条规定,责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。医疗保险定点服务机构及其工作人员骗取医疗保险基金支出的,除应当承担定点服务协议约定的违约责任外,由社会保险行政部门根据《社会保险法》第八十七条规定,责令退回骗取的医疗保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;对违规情节严重的定点医疗机构、零售药店,解除服务协议,取消其定点资格;对参与欺诈、伪造医保病历等违规情节严重的医务人员,由卫生行政主管部门依法吊销其执业资格,构成犯罪的依法移交司法机关处理。

  焦点问题解答

  问:医保规定住院不能超过15天,必须先出院,过几天再办住院?

  答: 医保政策从未规定参保人员的住院天数,而是要求定点医疗机构按照因病施治的原则对病人进行合理救治。住院时间应依病情需要由医生确定,医疗机构或医务人员不得以任何理由对达不到出院标准的病人要求出院,也不能以“完成卫生部门制定的平均住院天数考核指标”为由损害参保人的住院利益,否则产生的不良后果由医院承担责任。

  问:医保规定住院不能超过多少金额,超过部分要由自己支付吗?

  答:医保政策从未规定过每一位参保人员住院费用限额,无论发生多少医疗费用医保系统会都会自动结算,如果病情需要,只要符合医保政策,一次住院报销一、二十万以上也是应该的。医疗机构以超过医保限额为由单独收取参保人医疗费用是损害参保人利益的严重行为,是医保明令禁止的错误行为,只要有参保人反映或举报,医保部门将积极维护参保人的合法利益。医疗保险经办机构与定点医疗机构依照协议规定的结算办法进行住院医疗费用结算,无论是采取总额预算结算还是按病种结算,都与参保人个人住院医疗费用发生额度没有直接关系。

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